Tekst grootte: M L XL
Contrast contrast wisselencontrast wisselen

Aanvraag particulieren

Vraag nu financiële ondersteuning aan

Met gebruik van onderstaand formulier kunt u uw aanvraag indienen. Voordat u begint is het van belang dat u alle benodigde gegevens verzameld heeft. Bekijk onze criteria voor een compleet overzicht van alle voorwaarden. Een volledige ingevulde aanvraag voorkomt onnodige vertraging.

N.B.: Het is ook mogelijk dat een hulpverlenende (zorg)organisatie een aanvraag indient.

Het is tevens mogelijk om de aanvraag per post of e-mail in te sturen. Wij prefereren het gebruik van het online formulier. Maar dat is niet in elke situatie mogelijk of wenselijk. Daarom kunt u via onderstaande button het aanvraagformulier downloaden.

N.B.: Door het formulier te downloaden en in te sturen verleent u toestemming aan het bestuur van de Gelderse Blinden Stichting om de verstrekte gegevens te gebruiken ter beoordeling van de aanvraag.

Download direct het document  »

Heeft u het formulier en benodigde documenten ingevuld en verzameld, dan kunt u het vervolgens mailen naar info@gelderseblinden.nl  Lukt dat echt niet dan opsturen naar Gelderse Blinden StichtingPostbus 1816880 AD te Velp

Aanvraagformulier particulieren

BELANGRIJK: Lees eerst het formulier door en zorg ervoor dat u alle gegevens beschikbaar hebt. Het formulier dient binnen het tijdsbestek van 20 minuten te worden ingevuld. LET OP: indien er onverhoopt iets mis gaat dient u de bijlage weer opnieuw te uploaden. 

A. Voor wie is de aanvraag bestemd?
ja
nee
de heer
mevrouw
ja
nee
ja
nee
B. Wat vraagt u aan, welk bedrag en waarom?
ja
nee
C. Heeft u de aanvraag ook elders ingediend?
ja
nee
Gemeente WMO
Gemeente O Ziektekostenverzekering
Bijzondere Bijstand
Anders:
ja
nee
D. Financiele gegevens
inkomsten (per maand)
Netto inkomen (salaris, uitkering, studiefinanciering) incl. toeslagen (bijv. huur- en zorgtoeslag)
Uitgaven (per maand)
E. Doelgroepbepaling
ja
nee
ja
nee
Hierin dienen te zijn opgenomen: gezichtsscherpte beide ogen, gezichtsvelden en de diagnose
F. Ondertekening
ja
ja
Indien ingevuld door hulpverlener namens client